Minggu, 10 Oktober 2010

infeksi nifas

A. INFEKSI NIFAS

1.Pengertian
Infeksi nifas adalah semua peradangan yang di sebabkan oleh masuknya kuman2 ke
dalam alat2 genital pada waktu persalinan dan nifas.

2.Etiologi
a.Berdasarkan masuknya kuman ke dalam alat kandungan
1. Ektogen ( kuman datang dari luar )
2. Autogen ( kuman masuk dari tempat lain dalam tubuh )
3. Endogen ( dari jalan lahir sendiri )
b.Berdasarkan kuman yang sering menyebabkan infeksi
1. Streptocucus Haemolyticus Aerobik
Menyebabkan infeksi berat yang di tularkan dari penderita lain, alat2 yang
tidak suci hama, tangan penolong
2. Staphylococus aureus
Infeksinya sedang, banyak ditemukan sebagai penyeban infeksi di rumah sakit
3. Eschericia coli
Sering berasal dari kandung kemih dan rectum, menyebabkan infeksi terbatas
4. Clostridium welchii
Kuman aerobik yang sangat berbahaya, sering di temukan pada abortus
criminalis dan partus yang di tolong dukun dari luar rumah sakit.

3. Patofisiologi
Setelah kala III, daerah bekas insersio placenta merupakan sebuah luka dengan d
diameter kira2 4cm. Permukaannya tidak rata, berbenjol-benjol karena banyaknya
vena yang di tutupi trombus. Daerah ini merupakan tempat yang baik untuk tumbuhnya
kuman dan masuknya jenis yang patogen dalam tubuh wanita. Servik sering mengalami
perlukaan pada persalinan, demikian juga vulva, vagina dan perineum, yang
merupakan tempat masuknya kuman patogen.

Infeksi nifas dapat di bagi menjadi 2 golongan, yaitu
1. infeksi yang terbatas pada perineum, vulva, vagina, servik dan endometrium,
2. Penyebaran dari tempat tersebut melalui vena2, melalui jalan limfe dan melalui
jalan endometrium.
4. Tanda dan gejala

Infeksi akut di tandai dengan demam, sakit di daerah infeksi, berwarna kemerahan, fungsi organ tersebut terganggu.

Infeksi masa nifas umumnya terjadi di rahim yang ditandai dengan gejala-gejala:
1) Demam ringan sampai tinggi.
2) Rasa nyeri (tegang), terutama di bagian bawah perut (di daerah rahim).
3) Lokia berbau busuk, dan berwarna darah agak kekuningan (karena bercampur dengan
nanah).
4) Terjadi kelumpuhan pada otot rahim, sehingga rahim tidak bisa kuncup dengan baik,
yang disebut sub-involusi. Akibatnya, perut akan terlihat bengkak dan kembung,
bahkan dapat menimbulkan perdarahan

Sementara, penyebab infeksi masa nifas diantaranya;
1) Proses persalinan yang tidak bersih atau tidak memenuhi standar kebersihan. Kuman
bisa masuk ke dalam rahim melalui sarung tangan atau alat-alat rumah sakit yang
kurang steril.
2) Infeksi menyebar, karena naiknya kuman di vagina ke dalam rahim, akibat kebersihan
vagina yang tidak terjaga.
3) Sebelum persalinan sudah terjadi infeksi pada ari-ari dan selaput ketuban yang
ditandai dengan ketuban pecah dini dengan air ketuban yang hijau dan kadang
berbau.
4) Sebagian kecil dari plasenta ada yang tertinggal di rahim, menyebabkan pembusukan
dan tumbuhnya kulit

Gambaran klinis infeksi dapat berbentuk :
a) Infeksi lokal
1) Pembengkakan luka episiotomi.
2) Terjadi penanahan.
3) Perubahan warna lokal.
4) Pengeluaran lochia bercampur nanah.
5) Mobilisasi terbatas karena rasa nyeri.
6) Temperatur badan dapat meningkat
b) Infeksi umum
1) Tampak sakit dan lemah.
2) Temperatur meningkat diatas 39oC.
3) Tekanan darah dapat menurun dan nadi meningkat.
4) Pernapasan dapat meningkat dan napas terasa sesak.
5) Kesadaran gelisah sampai menurun dan koma.
6) Terjadi gangguan involusi uterus.
7) Lochia : berbau, bernanah serta kotor.

5. Cara terjadinya infeksi
a) Manipulasi penolong : periksa dalam yang berulang-ulang dapat membawa bakteri
yang sudah ada ke dalam rongga rahim.
b) Alat2 yang tidak steril
c) Infeksi rumah sakit ( nosokomial )
d) Koitus pada akhir krhamilan pada ketuban pecah dini
e) Infeksi intra partum, sering dijumpai pada kasus lama, partus terlantar, ketuban
pecah lama, terlalu sering periksa dalam. Gejalanya adalah demam, dehidrasi,
lekositosis, takikardi, denyut jantung janin naik, dan air ketuban berbau serta
berwarna keruh kehijauan. Dapat terjadi amnionitis, korionitis dan bila
berlanjut dapat terjadi infeksi janin dan infeksi umum.

6. Faktor predisposisi
a. Persalinan yang berlangsung lama sampai terjadi persalinan terlantar.
b. Keadaan yang dapat menurunkan keadaan umum.
c. Proses persalinan yang tidak bersih atau tidak memenuhi standar kebersihan.
Kuman bisa masuk ke dalam rahim melalui sarung tangan atau alat-alat rumah
sakit yang kurang steril.
d. Infeksi menyebar, karena naiknya kuman di vagina ke dalam rahim, akibat
kebersihan vagina yang tidak terjaga.
e. Sebelum persalinan sudah terjadi infeksi pada ari-ari dan selaput ketuban yang
ditandai dengan ketuban pecah dini dengan air ketuban yang hijau dan kadang
berbau.
f. Sebagian kecil dari plasenta ada yang tertinggal di rahim, menyebabkan
pembusukan dan tumbuhnya kulit.

7. Beberapa faktor predisposisi :
1. Kurang gizi atau malnutrisi
2. Anemia
3. Higiene
4. Kelelahan
5. Proses persalinan bermasalah
a. Partus lama/macet
b. Korioamnionitis
c. Persalinan traumatik
d. Kurang baiknya proses pencegahan infeksi
e. Manipulasi yang berlebihan
f. Dapat berlanjut ke infeksi dalam masa nifas.

8. Pencegahan
a) Lakukan mobilisasi dini shingga darah lochea keluar dengan lancar
b) Perlukaan di rawat dengan baik
c) Rawat gabung dengan isolasi untuk mengurangi infeksi nosokomial

Senin, 12 April 2010

rawat inap

RAWAT INAP

Kegiatan pendokumentasian yang dilakukan pada rawat inap hampir sama dengan rawat jalan kecuali beberapa hal seperti persetujuan pengobatan/tindakan, catatan konsultasi, catatan perawatan oleh tenaga kesehatan, catatan observasi klinik,hasil pengobatan, evaluasi pengobatan.

Pendokumetasian yang dilakukan pada rawat inap, adalah :
a. Mulai dengan nama pasien dan berikan latar belakang pasien sebagai informasi dasar kemudian beri gambaran umum sesuai dengan data buka interprestasi bidan
b. Pencatatan laporan secara sistematik menurut hasil kajian dan urutan kronologis
c. Semua tindakan medik/prosedur kebidanan yang istimewa, misalkan ketuban yang sudah dipecahkan dengan sengaja ataupun yang pecah secara spontan dengan jam, jumlah dan sifatnya harus di dokumentasikan dengan benar dan hati-hati.

Kegiatan akhir dari pendokumetasian adalah pelaporan, variasi laporan menurut tingkat kebutuhan, misalnya :
a. Laporan shift atau giliran jaga
b. Laporan ini niasanya dibuat dan disampaikan pada setiap pergantian gilir jaga. Laporan ini terutama mengenai kondisi dan perkembangan pasien. Selain itu laporan gilir jaga juga dapat berupa serah terima obat-obatan terutama obat jenis narkotik yang dalam pengawasan ketat. Dapat juga pelaporan mengenai peralatan yang sudah terpakai atau dalam persediaan.
c. Laporan harian
d. Biasa berupa jumlah pasien masuk, persalinan, kebutuhan tenaga, dan seterusnya.
e. Laporan mingguan, bulanan, triwulan atau tahunan tergantung kebutuhan, permintaan atau ketentuan dari institusi peraturan pemerintah.

Dalam rangka mengevaluasi perkembangan/kemajuan klien dapat dilakukan dengan cara pengamatan (observasi), interaksi antara bidan dan klien, keluarga dan anggota tim yang lain (wawancara). Manajemen kebidanan merupakan metode/bentuk pendekatan yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan, dimana bidan harus membuat suatu catatan perkembangan dari kondisi pasien untuk dapat memecahkan masalah. Catatan perkembangan kadang-kadang dalam bentuk kertas polos tanpa kolom yang kemudian lebih dikenal dengan metode SOAP (IER) sebagai panduan untuk menampilkan informasi tentang pasien. Atau juga disebut sebagai SOAP notes, yang kemudian dimodifikasi secara individual menjadi metode SOAPIE, SOAPIER, SOAPIED.

A. METODE SOAP (SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ASSESSMENT, PLANNING)
SOAP adalah cara mencatat informasi tentang pasien yang berhubungan dengan masalah pasien yang terdapat pada catatan kebidanan.
Konsep SOAP adalah :
S : Subyektif
Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien, ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda “Nol” atau “X”, sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi :
1. Diagnosa/masalah
2. Antisipasi diagnosa/masalah
3. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan.

Sebagai langkah II, III dan IV Varney.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment, sebagai langkah V, VI, dan VII Varney.
Perencanaan ini meliputi :
1. Rencana konsultasi
2. Rencana tes diagnostic/laboratorium
3. Rencana rujukan (bila diperlukan)
4. Rencana pemberian pendidikan kesehatan /konseling
5. Rencana follow up/tindak lanjut.

B. METODE SOAPIE (SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ASSESSMENT, PLANNING, IMPLEMENTASI, EVALUASI)

S : Subyektif
Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien, ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda “Nol” atau “X”, sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney.

O : Obyektif
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data phisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dll) dapat digolongkan kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney.

A : Assesment
Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi :
1. Diagnosa/masalah
2. Antisipasi diagnosa/masalah
3. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan.
Sebagai langkah II, III dan IV Varney.
P : Plan/ Planning
Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment, sebagai langkah V Varney.
Perencanaan ini meliputi :
1. Rencana konsultasi
2. Rencana tes diagnostic/laboratorium
3. Rencana rujukan (bila diperlukan)
4. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling
5. Rencana follow up/tindak lanjut.
I : Intervensi/implementasi
Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi pasien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. Catatan ini sebagai langkah VI Varney.

E : Evaluasi
Catatan ini merupakan tafsiran/ penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan. Catatan ini sebagai langkah VII Varney.

C. METODE SOAPIER (SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ASSESSMENT, PLANNING, IMPLEMENTASI, EVALUASI, REASSESSMENT)
S : Subyektif
Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien, ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda “Nol” atau “X”, sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney.

I : Intervensi/implementasi
Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi pasien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. Catatan ini sebagai langkah VI Varney.

R : Revisi atau perbaikan/ Reassesment
Catatan ini merupakan perubahan terhadap suatu tidakan, dimana komponen evaluasi dapat menjadi suatu petunjuk perlunya perbaikkan dari perubahan intervensi dan tindakan atau menunjukkan perubahan dari rencana awal atau perlu suatu kolaborasi baru atau rujukan. Dari perubahan rencana tindakan tersebut, berdasarkan keadaan atau kondisi pasien saat itu dapat ditegakkan diagnosa kembali (Reassesment).

D. METODE SOAPIED (SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ASSESSMENT, PLANNING, IMPLEMENTASI, DOKUMENTASI )

P: Plan/ Planning
Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment, sebagai langkah V Varney.
Perencanaan ini meliputi :
1. Rencana konsultasi
2. Rencana tes diagnostic/laboratorium
3. Rencana rujukan (bila diperlukan)
4. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling
5. Rencana follow up/tindak lanjut.
I : Intervensi/implementasi
Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi pasien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. Catatan ini sebagai langkah VI Varney.

D : Dokumentasi

manfaat dokumentasi

Manfaat dari dokumentasi

Ditinjau dari aspek administrasi, dokumentasi bermanfaat sebagai sebuah catatan, karena berkas tersebut mengandung nilai identitas, tanggal masuk dan keluar serta data akses.
Ditinjau dari aspek hokum, dokumentasi bermanfaat sebagai alat bukti yang sah, isi sebuah berkas menyangkut adanya jaminan kepastian hokum atas dasar keadilan brlangsung
Ditinjau dari aspek pendidikan, suatu berkas catatan bermanfaat untuk mendukung kegiatan pembelajaran, isi dari berkas dokumentasi menyangkut data atau informasi tentang kronologis perkembangan pelayanan kebidanan yang telah di berikan kepada pasien.
Ditinjau dari aspek penelitian, dokumentasi bermanfaat sebagai penyedia data untuk keperluan penelitian. Data atau informasi yang tercantum dalam sebuah berkas dapat di pergunakan untuk keperluan penelitian dalam pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
Di tinjau dari aspek ekonomi, suatu berkas bermanfaat untuk mendokumentasikan besarnya dana yang harus di keluarkan, sehingga mengurangi terjadinya pemborosan, isi dari sebuah berkas dapat di jadikan bahan untuk menetapkan pembayaran pelayanan di sebuah institusi pelayanan kesehatan. Tanpa adanya bukti pencatatan sebuah tindakan, maka pembayaran atas tindakan tersebut tidak dapat di pertanggung jawabkan.
Di tinjau dari aspek managemen catatan yang lengkap dan di simpan dengan baik menunjukkan adanya managemen yang baik pula. Suatu berkas pencatatan merupakan keseluruhan arus data dan informasi dalam system informasi kesehatan. Berkas ini digunakan dalam pelaporan dan penyusunan program sebagai pelaksanaan keputusan pimpinan.

Kamis, 11 Februari 2010

askeb varney

BAB III

ASUHAN KEBIDANAN PATOLOGIS PADA BAYI BARU LAHIR DENGAN ASFIKSIA RINGAN TERHADAP NY. NONI DI BPS NYI AYU LABUHAN MARINGGAI LAMPUNG TIMUR

TAHUN 2007

I. Pengkajian

A. Identitas (Biodata)

1. Bayi

Nama : Bayi Ny. Noni

Tanggal : 27 November 2006

Jenis Kelamin : Perempuan

2. Orang Tua

Nama Istri : Ny. Noni Nama Suami : Tn. Imam S

Umur : 23 th Umur : 27 th

Agama : Islam Agama : Islam

Suku : Jawa Suku : Jawa

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Tani

Alamat : Sri Gading Alamat : Sri Gading

B. Riwayat Kehamilan

1. Riwayat Kehamilan

a. Pemeriksaan Kehamilan

1) Trimester I : 2 kali

Tempat Periksa : BPS NYI AYU

Keluhan : Mual, pusing dan sering BAK

2) Trimester II : 2 kali

Tempat Periksa : BPS NYI AYU

Keluhan : tidak ada keluhan

3) Trimester III : 3 kali

Tempat Periksa : BPS NYI AYU

Keluhan : Ibu mengatakan sering BAK

b. Imunisasi selama kehamilan : 2 kali

c. Penyakit yang diderita selama kehamilan

Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah menderita penyakit apa-apa

2. Riwayat Persalinan

a. Persalinan ditolong oleh : bidan

b. Jenis persalinan : spontan pervaginam

c. Tempat persalinan : Bps. Oleh NYI AYU

d. Lama persalinan : Kala I : 7 jam 45 Menit

Kala II : 25 ment

Kala III : 1 jam 15 menit

e. Masalah yang terjadi selama persalinan :

Tidak ada masalah selama persalinan

f. Keadaan air ketuban : jernih

g. Keadaan umum BBL

Kelahiran tunggal

Usia kehamilan saat melahirkan + 38 minggu

3. Riwayat Nifas

a. Masalah setelah persalinan

Tidak ada masalah

C. Pemeriksaan Fisik

1. Nilai Apgar

No	Asfek yang dinilai	0	1	2	Waktu
No	Asfek yang dinilai	0	1	2	1	5
1	Frekuensi denyut jantung	Tidak ada	Kurang dari 100	Lebih dari 100	1	2
2	Usaha bernapas	Tidak ada	Lambat teratur	Menangis kuat	1	1
3	Tonus otot	Lumpuh	Ekstremitas flexi sedikit	Gerakan aktif	1	1
4	Reaksi terhadap rangsangan	Tidak ada	Gerakan sedikit	Menangis	2	2
5	Warna kulit	Biru / pucat	Tubuh kemerahan ekstremitas biru	Seluruh tubuh kemerahan	1	2
					6	8

2. Antropometri

a. Berat badan : 3200 gram

b. Panjang badan : 40 cm

c. Lingkar kepala : 35 cm

3. Refleks

a. Moro : ada

b. Tonic neak : ada

c. Palmargrap : ada

4. Menangis : bayi menangis pada saat dirangsang

5. Tanda vital

a. Suhu : 36⁰C

b. Nadi : 110 x/mnt

c. Pernapasan : 34 x/mnt

6. Kepala

a. Simetris : Tidak ada kelainan yang dialami

b. Ubun-ubun besar : cembung

c. Ubun-ubun kecil : Tidak ada

d. Caput succedenum : Tidak ada

e. Cephal hematoma : Tidak ada

f. Saturan : tidak – moulage

g. Luka dikepala : tidak ada

h. Kelainan yang dijumpai : tidak ada kelainan

7. Mata

a. Posisi : simetris mata kanan dan kiri

b. Kotoran : tidak terdapat kotoran

c. Pendarahan : tidak terdapat pendarahan

d. Bulu mata : ada

8. Hidung

a. Lubang hidung : terdapat 2 lubang kanan dan kiri

b. Cuping hidung : ada, kanan dan kiri simetris

c. Keluaran : tidak ada

9. Mulut

a. Simetris : atas dan bawah

b. Palatum : tidak ada celah

c. Saliva : tidak ada hipersaliva

d. Bibir : tidak ada Labia skizis

e. Gusi : merah tidak ada laserasi

f. Lidah bintik putih : tidak ada

10. Telinga

a. Simetris : kanan dan kiri

b. Daun telinga : ada kanan dan kiri

c. Lubang telinga : ada kanan dan kiri berlubang

d. Keluaran : tidak ada

11. Leher

a. Kelainan : tidak ada kelainan

b. Pergerakan : dapat bergerak ke kanan dan kiri

12. Dada

a. Simetris : simetris, kanan dan kiri

b. Pergerakan : bergerak waktu bernapas

c. Bunyi nafas : nafas lambat teratur

d. Bunyi jantung : lup-duk teratur.

13. Perut

a. Bentuk : tidak ada kelainan / simetris

b. Bising usus : teratur

c. Kelainan : tidak ada kelainan

14. Tali Pusat

a. Pembuluh darah : 2 arteri dan 1 vena

b. Perdarahan : tidak ada pendarahan

c. Kelainan : tidak ada kelainan

15. Kulit

a. Warna : kemerahan dan ekstrimitas biru

b. Turgor : (+) ada

c. Lanugo : ada

d. Vernik caseosa : ada

e. Kelainan : tidak ada kelainan

16. Punggung

a. Bentuk : lurus

b. Kelainan : tidak ada kelainan

17. Ekstrimitas

a. Tangan : simetris kanan dan kiri

b. Kaki : simetris kanan dan kiri

c. Gerakan :

d. Kuku : lengkap

e. Bentuk kaki : lurus

f. Bentuk tangan : lurus

g. Kelainan : tidak ada kelainan

18. Genetalia

Pria

a. Scrotum : ada

b. Testis : sudah turun

c. Penis : tidak ada kelainan

d. Kelainan : tidak ada

II. Identifikasi Masalah, Diagnosa dan Kebutuhan

· Diagnosa Medik

Bayi baru lahir spontan cukup bulan, letak sungsang dengan asfiksia ringan.

Dasar :

1. Bayi lahir sungsang pervaginam tanggal 27 November 2006

2. Suhu tubuh 36⁰C, APGAR 6/10, BB 3200 gr, PB : 40 cm DJJ : 100 x/menit, Ekstremitas Biru

· Masalah

Gangguan pemenuhan O₂

Dasar : - Terdapat lendir pada jalan nafas

- Nafas masih terdapat ronkhi

· Kebutuhan

Memberikan jalan nafas, suhu

Perawatan tali pusat

Dasar :

- Apgar, pengaturan suhu

- Tali pusat masih basah

III. Antisipasi Masalah Potensial atau Diagnosa Lain

1. Asfiksia berat

2. Hipotermi berat / sedang

3. Infeksi tali pusat

IV. Evaluasi Kebutuhan Segera

1. Bersihkan jalan nafas

2. Keringkan tubuh bayi

3. Melakukan rangsangan taktil

V. Perencanaan

1. Keringkan tubuh bayi kemudian selimuti dengan kain bersih dan kering.

Rasional : Agar bayi bersih dari darah, lendir, air ketuban dan juga kehangatan tubuh bayi agar tidak hipotermi.

2. Berikan jalan nafas

Rasional : Agar jalan nafas bersih dan dapat bernapas dengan lancar.

3. Lakukan rangasangan taktil dan hitung APGAR Score menit ke-5

Rasional : Untuk merangsang pernafasan dan mengetahui nilai APGAR pada menit ke-5

4. Observasi keadaan umum bayi

Rasional : Agar tali pusat tetap bersih dan tidak terjadi infeksi

5. Lakukan roming in

Rasional : Agar bayi mendapat ASI secepatnya

VI. Pelaksanaan

Pada tanggal 27 November 2006, pukul 10.30 WIB

1. Mengeringkan tubuh bayi dan membungkus tubuh bayi dengan kain kering dan bersih.

2. Menghisap lendir menggunakan slim

3. Melakukan rangsangan taktil yaitu dengan menyentil telapak kaki kemudian menghitung APGAR Score menit ke-5

4. Mengobservasi keadaan umum bayi

5. Melaksanakan perawatan tali pusat sehari-hari dengan membersihkannya disaat memandikan bayi dan mengganti kassa dengan diberi olkohol.

6. Melakukan rooming in.

VII. Evaluasi Pada

Pada tanggal 27 November 2006, Pukul 12.00 WIB

1. Bayi sudah bersih dan terbungkus kain kering

2. Mulut dan hidung bersih, dapat bernafas dengan lancar

3. Ronkhi

4. Keadaan umum bayi membaik, denyut jantung 110 x/menit, suhu 36,5⁰C, RR 39 x/menit dan tubuh bayi sudah kemerahan.

5. Tali pusat bersih dan tidak ada perdarahan.

6. Bayi bersama dengan ibunya dalam satu kamar.

djazzmegga

Minggu, 10 Oktober 2010

infeksi nifas

Senin, 12 April 2010

rawat inap

manfaat dokumentasi

Kamis, 11 Februari 2010

askeb varney

TAHUN 2007

B. Riwayat Kehamilan

No

Asfek yang dinilai

0

1

2

Waktu

IV. Evaluasi Kebutuhan Segera

djazzmegga profile

Arsip Blog